導語：遺傳性血管性水腫(HAE)是一種罕見疾病，是由C1抑制蛋白缺乏或功能障礙導致。HAE的臨床特點是血管性水腫反復發作，不伴蕁麻疹和皮膚瘙癢，最常累及皮膚、腸道或上呼吸道。 HAE的男女患病率相等，尚未發現存在種族傾向。雖然HAE的癥狀多始于兒童期，但該病通常在青春期或成年早期確診，這時的發作更頻繁。HAE的發作通常一次只累及1處部位(皮膚、臟器或喉部)。某些患者存在乏力或紅斑樣皮疹等前驅癥狀。

一、遺傳性血管性水腫會導致患者多個系統受累，其中最常見的為喉部癥狀

1、喉發作

（1）呼氣困難前期

呼氣困難前期，該期從出現首個明顯癥狀開始，到發生呼吸困難為止(平均時長3.7小時，范圍為0-11小時)。在該期，患者通常報告喉部有腫塊哽咽感或發緊感，或有吞咽困難，但無明顯的呼吸困難。6例患者似乎根本不存在呼吸困難前期，其首發癥狀即為呼吸困難。

（2）呼吸困難期與意識喪失期

呼吸困難期，從出現呼吸困難開始至意識喪失為止(平均時長41分鐘，范圍為2分鐘-4小時)。意識喪失期，從意識喪失開始至死亡為止(平均時長9分鐘，范圍為2-20分鐘)。

因此，在呼吸困難前期，有一個時間窗可以讓患者尋求幫助并接受幫助，隨后就是持續時間短得多的呼吸困難期了。在該研究中，63例患者在死亡時尚未被診斷為HAE，7例患者獲得了診斷。在少數患者中，可能的誘因很明顯(8例患者之前發生了上呼吸道感染，6例患者拔了牙)。在未確診HAE的患者中，因窒息而死亡的平均年齡為40.6歲。

2、胃腸道發作

在一項大型觀察性研究中(以回顧性為主)，納入了153例HAE患者的33,000余次胃腸道發作，分析了癥狀以及癥狀發生的模式。該研究中納入的患者之前只接受過鎮痛藥或解痙藥治療。所有發作均伴有疼痛，在1分(最輕)至10分(最重)的主觀疼痛評分表中，平均疼痛評分為8.4分。3/4的患者存在惡心、嘔吐和腹脹，41%的患者存在腹瀉。4%的患者發生了循環衰竭。70%的發作在起病時至少發生了1種前驅癥狀，包括乏力、易激惹、對噪音敏感、饑餓和邊緣性紅斑。從出現前驅癥狀至完全緩解，發作平均持續4日，在第2日病情最重。

3、?合并癥

大部分HAE患者平素體健。那些重度或頻繁發作的患者生存質量下降，可能發生抑郁。有報道顯示HAE患者可發生胰腺炎，但不清楚這兩種疾病在病理學上是否相關。HAE可能伴有自身免疫性疾病和自身抗體產生增多。一項研究報道，在157例HAE患者中有19例(12%)存在自身免疫性疾病。

相關疾病包括：甲狀腺炎、系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)、干燥綜合征、炎癥性腸病、腎小球腎炎，以及腕部及髖部的非類風濕性糜爛性關節炎。有研究者提出，HAE患者的C4水平低下可能會促發自身免疫性疾病，因為C4對免疫復合物的溶解和清除很重要。也有研究表明HAE患者存在B細胞長期過度激活(判斷依據為toll樣受體9表達增強)。在兩項病例系列研究中，發現HAE患者的抗核抗體陽性率偏高(分別為16%和28%，而正常人群中僅為5%)。

二、?血管性水腫發作的誘因很多，最常見的是應激(精神性或軀體性)和牙科操作

1、軀體性誘因

輕微創傷，包括牙科操作引起的損傷，是常見的誘因，在很多患者中可誘發血管性水腫。氣管插管是另一個重要的誘因。關于牙科操作或手術誘發HAE發作的預防參見其他專題。

在個別病例報告中，舌部穿環和打鼾引起的軟腭局部創傷可誘發HAE發作。女性可因性交、騎自行車或騎馬誘發生殖器水腫。尚不明確為何某種損傷可誘發HAE發作而另一種則不能。

其他報道過的誘因(但不一定都得到了驗證)包括情緒激動、睡眠剝奪、暴露于寒冷環境、久坐或久站、攝入特定食物、菌尿癥及月經。幽門螺桿菌感染可誘發胃腸道發作，根治該感染可明顯降低胃腸道發作頻率。

2、藥物

下列藥物可增加HAE發作的頻率和/或嚴重程度：含雌激素的藥物，如激素替代治療和避孕藥。他莫昔芬是一種選擇性雌激素受體調節劑(selective estrogen-receptor modulator, SERM)，對雌激素受體兼具激動和拮抗作用。文獻報道，1例HAE患者在使用他莫昔芬時發作頻率增加，使用芳香酶抑制劑來曲唑治療獲得了成功。

血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)。相反，本文的作者之一(Marco Cicardi)的經驗表明，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB)可以被很好地耐受。

三、哪些手段可以治療遺傳性血管性水腫呢？藥物治療，對患者病情有一定控制作用

1、C1抑制因子(血漿來源)

C1-INH可通過濃縮人血漿獲得，本文將其稱為血漿源C1-INH或pdC1-INH。靜脈給予pdC1-INH用于HAE發作急救，這是在HAE血管性水腫急性發作中研究最為充分的一線治療。pdC1-INH也是妊娠女性HAE發作的首選急救方法。C1-INH可在血管性水腫的重要發病通路中針對多個環節發揮作用。

現有兩種pdC1-INH產品可用于緊急治療：靜脈注射用的Cinryze(商品名)和Berinert(商品名)。其他C1-INH產品為皮下注射劑，僅獲批用于預防治療，即Haegarda(商品名)或Berinert 2000/3000(商品名)。預防治療詳見其他專題。

2、重組C1抑制因子

歐洲和美國分別于2011年和2014年開始使用rhC1-INH(阿法可奈司他，歐洲和美國的商品名為Ruconest，其他國家的商品名為Rhucin)。其提取自轉基因兔子的乳汁。rhC1-INH的蛋白酶抑制活性與血漿產品相似，但半衰期較短。因此與血漿產品相比，該藥必須提高用量，這樣才能在一段時間內維持足以治療急性癥狀的血漿水平。

治療HAE急性發作的rhC1-INH推薦劑量為50U/kg，給藥時應使用最接近向上取整后數值的整瓶劑量，最大劑量為4200U。該藥是凍干粉末，給藥前需用無菌水配制并加熱至體溫，然后通過外周靜脈給藥，給藥時間5分鐘。給藥期間應觀察患者有無過敏反應的體征或癥狀。

結語：遺傳性血管性水腫(hereditary angioedema, HAE)是罕見的常染色體顯性遺傳病，其特點是反復發生分界清楚的血管性水腫但無蕁麻疹，最常累及皮膚或上呼吸道及胃腸道的黏膜組織。雖然腫脹不經治療也可在2-4日內自行消退，但喉水腫有可能引起致命的窒息，胃腸發作的疼痛可能會影響正常生活或導致不必要的腹部手術。最常見的HAE(Ⅰ型和Ⅱ型)由C1抑制因子(C1 inhibitor, C1-INH)缺乏或功能障礙引起。也有C1-INH正常的亞型，即C1-INH正常型HAE，詳見其他專題。